30 de mar de 2009

Disfunções sexuais femininas

Rubens 'The Frigid Venus'
A insatisfação pessoal com o sexo está presente na vida de muitas pessoas. Até mesmo os adolescentes, que se supunha estarem no auge do apetite sexual e livre de atitudes puritanas em relação ao sexo, muitas vezes têm queixas referentes à sexualidade. Um grande número de adultos solteiros diz não conseguir encontrar os parceiros "certos", e se queixam de que o sexo é feito sob pressão e não como meio de relaxamento ou prazer, o que acaba inibindo ou frustrando sua sensibilidade erótica. Metade dos adultos casados também revela algum problema sexual, desde desinteresse até disfunções sexuais crônicas. Em se tratando de disfunções sexuais femininas, elas se definem como desordens psicossomáticas que impedem que a mulher cumpra o Ciclo de Resposta Sexual Feminina (sistematizado por Masters e Johnson e modificado pela Associação Psiquiátrica Americana): desejo, excitação, orgasmo, e resolução. 

O ciclo se altera em uma ou mais das fases, impossibilitando a mulher de obter prazer sexual ou mesmo de ter atividade sexual. Só se considera a existência de disfunção sexual se essas características forem persistentes ou recorrentes e trouxerem insatisfação, mal-estar, aborrecimento pessoal ou interpessoal. Qualquer disfunção sexual feminina pode ser: Primária ou Absoluta: Quando a mulher sempre vivenciou a sexualidade com os limites das disfunções sexuais femininas. Secundária: Quando a mulher já usufruiu de uma sexualidade completa (nem que tenha sido uma única vez) e, posteriormente, desenvolveu algum tipo de disfunção.  

Geral: Quando a mulher apresenta disfunção sexual feminina em todas as ocasiões, com qualquer parceiro, em qualquer circunstância. Situacional ou Ocasional: Quando a mulher apresenta disfunção sexual somente em determinadas situações. As disfunções sexuais constituem a grande maioria dos problemas de sexualidade. O "Estudo da Vida Sexual do Brasileiro", coordenado pela psiquiatra Carmita Abdo, do Projeto Sexualidade (com 7103 participantes), revela que cerca de 50% das mulheres brasileiras sofrem de algum tipo de disfunção sexual. O parceiro sexual da mulher com vaginismo pode ficar muito frustrado por não ser possível ter relações sexuais com penetração.

Quando não sabe que os espasmos musculares da mulher são involuntários, pode imaginar que está fazendo algo que machuca a parceira e torna-se cada vez mais passivo nas situações sexuais, chegando até a apresentar disfunção erétil.

Ou pode concluir que a mulher está evitando as relações sexuais propositalmente e rejeitando-o. Depois de algum tempo, pode perder a paciência ou se tornar ressentido, hostil, ou simplesmente procurar outras parceiras sexuais. O vaginismo pode constituir-se em causa de casamentos não consumados, mesmo que tenham muitos anos de duração, ou em motivo para anulação do matrimônio, ou ainda uma causa de infertilidade do casal, uma vez que não ocorre o depósito do sêmen no interior da vagina e que a possibilidade de inseminação com ejaculação nas proximidades da vagina é muito pequena. Dependendo do grau do vaginismo, alguns exames ginecológicos só podem ser realizados sob anestesia. Causas das disfunções Há uma multiplicidade de fatores causais que podem atuar isoladamente ou de modo associado. 

Para Odette Fiorda (psicóloga da Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana), as causas orgânicas são responsáveis por cerca de 20% a 40% das disfunções sexuais femininas; entre elas, 10% da falta de desejo sexual, 60% da falta de excitação, e 10% da anorgasmia. Entre as principais estão: menstruação (a inibição do desejo sexual pode acontecer, antes, durante ou depois deste período; climatério (devido à diminuição na produção de estrógeno e outras alterações, como ressecamento vaginal); doenças orgânicas (pela interferência direta ou indireta na sexualidade); distúrbios afetivos provocados por componentes físicos (mudanças de humor bruscas que interferem no equilíbrio psíquico); cirurgias como as realizadas para remoção do útero (histerectomia) e/ou ovários; doenças sexualmente transmissíveis (DSTs); dependência química; uso de medicamentos, contraceptivos, perfumaria (como os desodorantes vaginais, que podem propiciar infecções) e intervenções como a infibulação (costura dos grandes lábios da vulva) e clitoridectomia (extirpação do clitóris), ainda comuns em algumas culturas. Causas sociais e culturais 

 A história da nossa civilização parece ter contribuído para o surgimento de disfunções sexuais femininas. Por exemplo, com a instituição do patriarcado os laços afetivos entre homens e mulheres transformaram-se em relações de poder. A partir da dominação econômica exercida pelo marido e sua família sobre a mulher, esta introjetou um sentimento de inferioridade, muitas vezes traduzido em disfunções sexuais. A imagem cultural secular da mulher feita para servir o homem coincide com uma postura submissa e acomodada durante o coito, que diminui suas próprias oportunidades de expressão orgástica e inibe a busca ou a solicitação de práticas sexuais mais estimulantes. A partir da Idade Média até muito recentemente, a mulher orgástica era vista como prostituta ou como alguém que tinha parte com o demônio. 

A verdadeira mulher deveria ser fria, anorgástica e submissa. No século XVIII, o corpo da mulher passou a ser o locus de moléstias desconhecidas, sendo qualquer doença explicada por influência das funções reprodutivas femininas. Nasceram assim a "histérica", a "frígida" a "mulher com furor uterino". Os estereótipos culturais de gênero feminino construídos ao longo dos séculos traçavam o destino da mulher: ela deveria casar-se, ter filhos, ser boa esposa, mãe e dona-de-casa. Sexualmente, ser feminina era ser cordata, meiga, não muito fogosa nem esfuziante, não pensar sexualmente em outro homem, ser cegamente fiel ao marido, mesmo que estivesse insatisfeita sexualmente. Esses estereótipos limitaram muito a expressão sexual da mulher. O advento do movimento feminista nos anos 1960, a explosão da força do trabalho feminino, a pílula anticoncepcional e a crescente liberalização dos costumes, fizeram com que a coesão machista e as pressões sociais começassem a arrefecer. 

A mulher passou a exigir seus direitos, a disputar espaço social e profissional com o homem, a fazer valer a disposição de seu próprio corpo. Mas ainda hoje, vários são os fatores sociais, culturais e religiosos causadores de disfunções sexuais femininas, sendo os mais comuns a repressão sexual, os preconceitos, os mitos, as crenças e os tabus acerca da sexualidade feminina, gerando vergonha, culpa e inibição sexuais. Há também na nossa cultura, uma nova inibição sexual, agora provocada pelo culto ao corpo, obsessão com a beleza e saúde física. Se a mulher não possui atributos físicos identificados com a beleza, angustia-se e transfere a sensação de imperfeição de sua auto-imagem física para padrões tangíveis de comportamento sexual. A desinformação sexual, a educação sexual inadequada que a mulher recebe (na família, na escola, na sociedade em geral) e a aceitação sem restrições dos mitos culturais também precipitam o surgimento de disfunções sexuais. A inadequação do ambiente também pode interferir na sexualidade da mulher. Por exemplo, a preocupação com a possibilidade de ser ouvida ou interrompida durante a relação sexual, pode bloquear a sua resposta sexual. 

Causas psicológicas 
A maioria das disfunções sexuais femininas tem causas psicológicas. Entre as mais freqüentes, não conhecer, não gostar, não aceitar o próprio corpo, sentir-se feia, pouco atraente, ter baixa auto-estima, dificuldade em se entregar para o outro e/ou recebê-lo, dificuldade em assumir um "papel erótico", em evidenciar sua sensualidade, temor à perda de controle e satisfação plena; sexo sem envolvimento (por inabilidade de reunir afeto, amor e sexo), mecanismos de defesa como conversão, somatização, racionalização, comorbidades. Outras causas emocionais são os medos. O "Estudo do Comportamento Sexual", pesquisa nacional coordenada por Carmita Abdo (com 2835 participantes), revela que os principais temores da mulher brasileira durante o ato sexual, são: contaminar-se com doenças sexualmente transmissíveis, não satisfazer o parceiro, engravidar sem programação, não ter orgasmo e a ejaculação precoce do parceiro, nesta ordem. 

 A mulher pode ter medo do seu desempenho sexual (não corresponder às expectativas do parceiro, não ser sedutora, não alcançar o orgasmo ou não fazer o parceiro atingir o seu), medo de ser rejeitada pelo parceiro (por ser passiva ou demasiadamente ativa), medo do sucesso sexual e amoroso (após grande esforço para alcançar o objetivo desejado, quando está bem próxima disso, "sabota-se", ficando ansiosa com a ideia de perder o parceiro, descuidando da aparência; ou pode até atingir o alvo, mas desinteressa-se logo em seguida), medo de intimidade (geralmente devido a experiências decepcionantes na infância que fizeram com que a criança não desenvolvesse a confiança básica nos pais). Todos esses medos também impedem a mulher de relaxar e se excitar, pois é acometida de ansiedade coital. 

Ainda como causas emocionais das disfunções sexuais femininas encontram-se ansiedade, tensão, nervosismo, raiva, culpa, angústia, depressão; necessidade extrema de se sentir aceita por homens; negação de sentir-se atraída pelo mesmo sexo (homossexualidade); necessidade de provar que não é anorgástica; preocupação com o uso de preservativos; medo de sentir dor com a penetração vaginal; fatos desagradáveis, humilhantes e ameaçadores subseqüentes à atividade sexual; dificuldade de se expressar emocionalmente; inibição de conversar sobre sua sexualidade com o parceiro; excessiva preocupação com a satisfação do parceiro. A ansiedade presente em tratamentos feitos para engravidar também pode atrapalhar e resultar em disfunção sexual. 

Em caso de gravidez, o extremo cuidado em causar mal ao bebê ou sentimentos como o de perda e culpa provocados por um aborto induzido, também se refletem negativamente na sexualidade feminina. No puerpério, conflitos entre a maternidade e a sexualidade, uma eventual depressão pós-parto ou mesmo o receio de voltar a engravidar também podem contribuir para disfunções sexuais na mulher. Da mesma forma, o surgimento de disfunções pode ser precipitado devido a estados emocionais desfavoráveis provocados pela cirurgia de laqueadura (por exemplo fazendo com que a mulher se sinta em pecado por ter relações sexuais sem a possibilidade de engravidar, ou se sinta mutilada), pelo climatério (em decorrência não apenas de mudanças fisiológicas, mas também de mitos e crenças que envolvem a mulher nesta fase da vida), pela obesidade (sentindo vergonha do próprio corpo, angústia ao se despir), por doenças de maneira geral (a mulher doente pode achar que é "errado" ter desejo sexual, ou que não vai conseguir ter prazer sexual), ou por ter sofrido intervenções cirúrgicas realmente mutilantes, como a mastectomia (que prejudica sua auto-estima). 

Causas conjugais 
Apesar de a mulher ser a maior responsável pelo seu prazer sexual, o parceiro sexual tem grande importância no desempenho sexual feminino. Aliás, acreditamos que as disfunções sexuais femininas, mais do que conflitos intrapsíquicos, são conseqüências de vicissitudes das relações conjugais. Nesse âmbito, entre os principais fatores relacionais, podemos citar: falta de identificação (física, psicológica ou comportamental) com o parceiro sexual; atitudes do parceiro que provocam a repulsa feminina (aí se inclui desde o descuido com a higiene até o tom de voz áspero ou rispidez com a parceira); falta de aquecimento ou aquecimento inadequado antes do intercurso sexual; discrepância entre as necessidades sexuais do casal (traduzida, por exemplo, pelas diferenças de ritmo, ou de preferências de posições sexuais no momento das relações) tensão ou pressão por parte do parceiro antes ou durante a relação sexual (despertadas por assuntos que geram ansiedade ou preocupação, críticas à parceira, ameaça de abandono); monotonia e falta de criatividade na vida sexual do casal; problemas na comunicação (agravados pela inibição em expor os próprios desejos); luta pelo poder no relacionamento (como negar sexo ao parceiro com o objetivo de punição ou de controle), outros conflitos conjugais (medos, desconfianças, traições, agressões); problemas de saúde do parceiro sexual (diabetes, problemas cardíacos, transtornos psicológicos ou psiquiátricos). Há casos, além disso, em que a disfunção sexual não é da mulher, mas é ela quem assume a "culpa" e se considera inadequada. Como já foi dito, muitas vezes a disfunção sexual não é o problema real e sim reflexo de um relacionamento conjugal insatisfatório. Causas familiares É importante acrescentar que dificuldades no relacionamento familiar também prejudicam a vida sexual da mulher. 

Por exemplo, relacionamentos conflitantes entre pais e filhos (como alcoolismo por parte dos pais, uso de drogas por parte dos filhos, falta de contatos físicos afetivos entre pais e filhos), educação familiar inadequada ou atitudes negativas da família em relação ao sexo (como punição severa frente à masturbação ou perante às brincadeiras inocentes em torno da sexualidade entre as crianças), o predomínio do papel materno em detrimento das atribuições de esposa e amante (como a mulher ficar sempre de "prontidão" e dormir com a porta aberta). Causas ligadas à sexualidade Por fim, cabe lembrar que, para a mulher, o fato de ter sofrido algum tipo de trauma sexual, como abusos na infância ou na adolescência, ou ainda o fato de ter tido anteriormente experiências sexuais frustrantes e insatisfatórias também é relevante para o surgimento de disfunções sexuais. Da mesma maneira, influenciam negativamente a livre expressão da sexualidade feminina, a ausência de fantasias sexuais e até mesmo a falta de experiência (para mulheres que só tiveram um parceiro, ou pela rotina monótona da vida sexual), a prática recorrente do coito interrompido, as disfunções do parceiro, (ejaculação precoce ou disfunção erétil), a tentativa de relações heterossexuais por parte de uma mulher com orientação afetivo-sexual homossexual. 

Principais disfunções 
Falta de desejo sexual 
A falta de desejo sexual (ou anafrodisia) traduz-se pela ausência ou diminuição prolongada do desejo sexual, incluindo ausência de sonhos e fantasias sexuais, de atenção para elementos eróticos, da vontade de praticar o ato sexual ou falta de iniciativa sexual e a existência de sentimentos de angústia e frustração na abstenção do sexo. Mas é preciso frisar que a resposta sexual varia muito de pessoa para pessoa, o que dificulta a conceituação de "normalidade" em termos de freqüência de desejo. Daí o cuidado em usar essa definição. "Entretanto, pode-se a grosso modo considerar como 'normal' o surgimento de impulsos sexuais desde diários até quinzenais, na dependência da disponibilidade de parceiros interessantes e interessados, tipo de atividade, faixa etária, e outras variáveis", de acordo com Nelson Vitiello, ginecologista e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana. 

A falta de desejo sexual pode ser causa de outras disfunções sexuais femininas, mas não necessariamente leva à falta de excitação sexual ou à anorgasmia, e não impede a mulher de participar do contato sexual quando solicitada. Segundo Carmita Abdo, a falta de desejo é uma condição apresentada por 8,2% das mulheres brasileiras, quatro vezes mais do que por homens. E a tendência é aumentar conforme a idade avança: 20% das mulheres brasileiras acima dos 60 anos não têm mais nenhum tipo de interesse sexual. No "Estudo com Terapeutas Psicodramatistas sobre Queixas Sexuais Femininas", minha tese de doutorado (uma pesquisa qualitativa na cidade de São Paulo), a falta de desejo sexual aparece como a principal das disfunções das pacientes.

E os resultados divulgados pelo Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das clínicas de São Paulo, mostram a falta de desejo sexual como a segunda disfunção feminina mais importante (26%). O que parece justificar esta incidência é a mudança nas condições de vida atual, muito mais estressante, com o acúmulo de trabalho, os transtornos do trânsito, má alimentação e qualidade de sono ruim. Nessa rotina exaustiva não há muito espaço para a mulher pensar em si e uma das conseqüências é a diminuição do interesse por sexo. A mulher que sofre de falta de desejo evita as relações sexuais e apela para pretextos como cansaço, dor de cabeça, cólica menstrual, perigo de acordar os filhos. Falta de excitação sexual 

É a ausência ou insuficiência de lubrificação, vasocongestão pélvica, dilatação vaginal e tumescência dos genitais externos (clitóris, grandes e pequenos lábios); ou a impossibilidade de manter essa resposta até o final da atividade sexual. Pode ser primária, se a mulher nunca teve prazer sexual em atividade sexual anterior; ou secundária, se a mulher já respondeu à estimulação com excitação e prazer sexuais em alguma ocasião anterior; geral, se a falta de excitação aparece em todas as situações, com qualquer tipo de estímulo e com todas as pessoas com quem a mulher realiza a atividade sexual; ou ainda, situacional, se a mulher deixa de responder aos estímulos sexuais apenas em determinadas circunstâncias, com certos parceiros, tipo de estimulação, falta de anseio do parceiro, depois de uma briga ou frustração. 

 O problema aparece em 27% das mulheres brasileiras, sendo mais comum naquelas entre 18 e 25 anos, e acima dos 40 anos, como nos mostra Carmita Abdo. Anorgasmia Anorgasmia (ou disfunção orgástica) se define como a ausência recorrente ou persistente de orgasmo, tanto por sexo vaginal, anal, orogenital, como pela masturbação, após as fases de desejo e excitação. A anorgasmia também pode ser classificada como: primária, quando a mulher nunca experimentou orgasmo; secundária, quando, depois de um período em que era possível para a mulher atingir o orgasmo, isso deixa de acontecer, independentemente da forma da relação ou masturbação (é mais freqüente que a anorgasmia primária e em mulheres jovens e solteiras); situacional ou ocasional, ocorre quando a mulher alcança o orgasmo somente em situações específicas (por exemplo, não atinge o orgasmo com o marido, mas o alcança com um amante, ou vice-versa).

A anorgasmia situacional pode se dar por desajuste orgástico masturbatório (se a mulher não se satisfaz por meio da masturbação, independentemente de como é praticada, mas alcança o orgasmo durante o coito) ou por desajuste orgástico coital (se a mulher nunca obtém orgasmo durante o coito, mas tem retorno orgástico através de masturbação e sexo orogenital. Diferentemente da anterior, esta categoria aplica-se a um grande número de mulheres).A anorgasmia também pode ser fortuita, quando a mulher tem orgasmo em diferentes tipos de atividades sexuais, mas de maneira pouco freqüente. É preciso não confundir anorgasmia situacional com, por exemplo, ocorrências ocasionais de falta de lubrificação, de orgasmo, ou de prazer numa relação sexual que não chegam a se constituir em uma disfunção sexual. A anorgasmia atinge cinco vezes mais mulheres do que homens. Já foi a disfunção sexual feminina mais numerosa entre as brasileiras: em 1990, correspondia a 74%; atualmente, diminuiu para 30%, ainda que continue sendo a disfunção mais freqüente, de acordo com Carmita Abdo. 

Mudanças comportamentais, avanço das normas morais e de educação e o maior acesso à informação sobre o corpo e a sexualidade ocorridos nos últimos anos explicam a grande diferença estatística. Segundo Oswaldo Rodrigues Jr. (psicólogo diretor do Centro de Estudos e Pesquisas de Comportamento em Sexualidade), apesar disso, no consultório dos terapeutas sexuais três a cada cinco mulheres ainda se queixam de dificuldades ou falta de orgasmo. O problema pode levar à diminuição da auto-estima, à depressão e à sensação de inutilidade. 

E o parceiro da mulher anorgástica pode experimentar uma gama variada de sentimentos, da ameaça à irritação, podendo chegar ao limite da resignação. Para a mulher, com o tempo a anorgasmia pode desencadear também falta de desejo sexual. Antes da publicação de A Inadequação Sexual Humana, de Masters e Johnson, em 1970, a palavra frigidez era usada para descrever uma série de problemas sexuais femininos que variavam desde a falta de interesse em sexo e a ausência de excitação sexual à não ocorrência do orgasmo, sendo usada de forma pejorativa. "A expressão 'mulher frígida' mais parece acusação que descrição de um problema sexual. Foi associada à frieza de sentimentos, o que é imperdoável, já que qualquer um pode constatar sensibilidade, afeto e ternura na mulher embora ela não consiga atingir o orgasmo nas práticas sexuais comuns", pondera Juan Kusnetzoff, psiquiatra argentino.

O reconhecimento desta realidade justifica o abandono do termo "frigidez" e suas variações do vocabulário dos especialistas. Mas cerca de 35% das mulheres que sofrem de anorgasmia ainda simulam o orgasmo, temendo o estigma, afirma Ângelo Monesi, psicólogo diretor do Instituto Paulista de Sexualidade. Dispareunia Outra disfunção é a dispareunia, que quer dizer dor na relação sexual, sem apresentar causa orgânica. Pode incidir tanto em mulheres quanto em homens, mas é mais freqüente em mulheres. A dor aparece como ardor, dor cortante, queimação ou contração; pode ser externa, na vagina (intróito, região média ou profunda), na bexiga, no útero, na cérvix. A dispareunia pode ser causa e/ou manutenção de uma inibição em relação à manifestação e realização da sexualidade feminina; o medo da dor pode tornar a mulher tensa e diminuir o seu prazer sexual, alterando as fases de desejo, excitação, orgasmo e resolução. 

 A dispareunia pode ser transitória (acontece às vezes), permanente (sempre surge), ou adquirida (surge depois de um tempo); generalizada (aparece com todos os parceiros sexuais e em todas as circunstâncias), ou situacional (ocorre com determinado parceiro sexual, com certo tipo de estímulo ou num contexto específico). E pode culminar em vaginismo, do qual falaremos adiante. O parceiro sexual pouco pode fazer, a não ser diminuir a freqüência das relações sexuais entre os dois e insistir para que a mulher busque ajuda profissional. Entre as brasileiras, 18% apresentam a disfunção, mais incidente na faixa etária de 18 a 25 anos e acima dos 60 anos, segundo Carmita Abdo. Vaginismo Consiste na contração espasmódica e involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos que circundam a entrada da vagina e dos músculos constritores do ânus, que ocorre na iminência e tentativa de penetração. 

Apresenta-se em diferentes graus de intensidade, das versões mais brandas à mais acentuada e grave. Ocasionalmente, o espasmo reflexo involuntário abrange os músculos adutores da coxa, a ponto de os joelhos ficarem colados um contra o outro. Em geral o problema não afeta as fases de desejo e excitação e as mulheres que o apresentam sentem-se aborrecidas pela incapacidade em desfrutar das relações sexuais. Não é raro o vaginismo se associar a fobias, quase sempre relacionadas a repugnância e temor dos órgãos sexuais. A dificuldade também pode se instalar após um estupro ou incesto. Se a penetração for forçada, pode ser doloroso para a mulher, resultando em dispareunia. O vaginismo atinge mulheres de todas as idades. Pode ocorrer ao longo da vida da mulher, ou ser adquirido; pode ser generalizado ou situacional. Dentre as mulheres atendidas pelo ProSex, 3,1% apresentam vaginismo, condição que costuma ter efeito psicológico devastador, tanto para a mulher como para seu companheiro sexual. A mulher pode sentir-se inadequada, humilhada, frustrada, com medo de ser abandonada pelo marido. Como conseqüência procura evitar todo encontro sexual. 
Ana Maria Ramos Seixas

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